Santi Arango

•ESTUDIO PERSONALIZADO•

•Datos personales:

· Nombre:	· Apellidos:
· Dirección:	· Población:
· Provincia:	· C.P.:
· País:	· Teléfono:
· E-mail:	· Fecha de Nacimiento: dd/mm/aaaa
· Sexo: (H: hombre/M: mujer) H M	· Estado civil: Soltero Casado
· Talla (cm):	· Peso (Kg):

•Razones por las que desea realizar la dieta:

Disminuir peso

Aumentar peso

Colesterol elevado

Tensión arterial elevada

Diabetes

Mantenimiento

Competiciones

Arterioesclerosis

Otros ¿Cuáles?

•¿Qué actividad laboral desempeña?

Estudiante

Administrativo

Construcción

Deportista profesional

Enseñanza

Dependiente/a

Labores del hogar

Desempleado

Pensionista

Otros ¿Cuál?

•¿Realiza algún ejercicio o actividad física?

Sí	¿Cuál/es?
No

•Si su respuesta fue SÍ indique con qué frecuencia lo realiza

Diariamente

1 vez por semana

2 ó 3 veces por semana

de 4 a 6 veces por semana

•Si su respuesta fue SÍ indique cuánto tiempo dedica a ese ejercicio o actividad cada vez que lo realiza:

DATOS NUTRICIONALES Y/O PATOLÓGICOS:

•¿Es alérgico/a o tiene intolerancia a algún alimento?

Sí	¿Cuál/es?
No

•¿Padece de estreñimiento?

Sí

•¿Padece alguna patología crónica?

Sí	¿Cuál/es?
No

•¿Con qué frecuencia consume los siguientes alimentos o grupos de alimentos?:

Arroz:

Pasta:

Pan y cereales:

Bollería, pastelería, galletas:

Patatas:

Legumbres: lentejas, garbanzos, alubia blanca, soja, etc.:

Frutas:

Frutos secos:

Carne:

Embutidos, jamón dulce o salado:

Pescado y marisco:

Huevos:

Leche y yogur:

Queso:

Aceite de oliva:

Otros aceites y grasas:

Refrescos:

Infusiones:

Café:

Vino de mesa:

Cerveza:

Licores:

Azúcar o miel:

Dulces: golosinas, caramelos, chocolate, etc:

•Indique un ejemplo de su dieta habitual en un día normal:

DESAYUNO

MEDIA MAÑANA

COMIDA

MERIENDA

CENA

RECENA

OTRAS TOMAS

•Indique cualquier otro dato que pudiera ser relevante: